カレンダーテスト（相談・お問い合わせ）

■お申し込みの種別 必須
見学会 個別相談 お問い合わせ

■お申し込み者 必須
ご本人 ご家族 支援機関 その他

差し支えなければお答えください
支援機関にチェックした方（支援機関名)

その他にチェックした方（所属)

■相談方法を選んでください 必須
電話で相談 会って相談 オンラインで相談 メールで相談

■ご希望の就労支援センターを選んでください必須

月曜日　 午前　 午後　 どちらでも
火曜日　 午前　 午後　 どちらでも
水曜日　 午前　 午後　 どちらでも
木曜日　 午前　 午後　 どちらでも
金曜日　 午前　 午後　 どちらでも
土曜日　 午前　 午後　 どちらでも
日曜日　 午前　 午後　 どちらでも

希望日時をカレンダーから選択後、希望時間を入力してください
第一希望： 　希望時間：
第二希望： 　希望時間：
第三希望： 　希望時間：

■ご指定の日時がございましたら、ご記入ください。（※）

■お名前 必須

■障害種別
精神障害 発達障害 身体障害 知的障害 難病 その他　

■お電話番号 必須
- -

■郵便番号 郵便番号入力で住所が表示されます

■ご住所

■メールアドレス 必須

携帯メールアドレスをご利用の方は、迷惑メールの設定で「コンピュータからのメール受信拒否」が設定されていると、自動返信メールおよび今後の当方からのメールが届きませんので設定の変更をお願い致します。当社のメールドメインは @ch-j.jp です。

■［アンケート］チャレンジドジャパンをどこで知りましたか？
インターネット検索 他サイトを見て 市区町村、ハローワーク、行政機関 就業・生活支援センター 病院 学校 福祉施設 知人紹介 その他

【プライバシーポリシーをお読みいただき、同意にチェックを入れてください。】
プライバシーポリシーに同意します 必須

【お願い】
平日17時以降・土日祝のお問合せにつきましては、翌営業日の返信とさせていただいております。
お急ぎのところ申し訳ございませんが、ご了承くださいますよう、お願い申し上げます。